Benefits Provided by the Long-Term Care Insurance Fund

Um Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen zu können, muss ein Antrag bei der zuständigen Pflegekasse gestellt werden. Die Pflegekasse befindet sich bei der Krankenkasse. Die Antragstellung kann auch von einem Familienangehörigen, Nachbarn oder guten Bekannten übernommen werden, wenn dieser dazu bevollmächtigt wird. Grundsätzlich besteht die Möglichkeit, einen formlosen Antrag bei der Pflegekasse einzureichen. Nach Antragstellung beauftragt diese den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Privatversicherte stellen einen Antrag bei ihrem privaten Versicherungsunternehmen, die Begutachtung erfolgt dort durch „MEDICPROOF".

Um Leistungen der Pflegeversicherung voll in Anspruch nehmen zu können, muss der Versicherte in den letzten zehn Jahren vor der Antragstellung zwei Jahre in die Pflegekasse als Mitglied eingezahlt haben oder familienversichert gewesen sein. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, bestehen.

Pflegeeinstufung

Es gibt fünf Pflegegrade. Für Menschen mit körperlichen Einschränkungen gilt dabei die Grundregel „+1". Das heißt, die Pflegebedürftigen werden in den nächst höheren Pflegegrad übergeleitet, z. B. von der bisherigen Pflegestufe I in den neuen Pflegegrad 2. Für Pflegebedürftige mit dauerhaft erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz gilt sogar „+2". Pflegebedürftige werden automatisch durch die jeweilige Pflegekasse über den neuen Pflegegrad informiert.

Während der Begutachtung prüft der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK), wie selbstständig jemand ist. Der Grad der Selbstständigkeit wird in sechs verschiedenen Bereichen gemessen und – mit unterschiedlicher Gewichtung – zu einer Gesamtbewertung zusammengeführt. Daraus ergibt sich die Einstufung in einen Pflegegrad.

Diese sechs Bereiche sind:

1. Mobilität (10%)
2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten (15%)
3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
4. Selbstversorgung (40%)
5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen (20%)
6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (15%)

Pflegeeinstufung bei Kindern

Wie bei Erwachsenen werden hierbei der Grad der Selbständigkeit, das Vorhandensein von Fähigkeiten und das Ausmaß der Beeinträchtigung zugrunde gelegt. In die Bewertung fließen die Abweichungen von der Selbstständigkeit gegenüber der Selbstständigkeit gesunder Kinder gleichen Alters ein. Die Leistungen der Pflegeversicherung werden unabhängig von Einkommen und Vermögen gezahlt.

Leistungen der fünf Pflegegrade (PG) im Überblick

Die Pflege zu Hause wird häufig durch Familienangehörige sichergestellt. Für pflegende Angehörige ist es wichtig, sich Auszeiten zu schaffen, um Zeit für sich selbst zu haben. Der Besuch einer kulturellen Veranstaltung, ein Spaziergang oder ein Kurzurlaub können dazu beitragen, Abstand zum Pflegealltag zu gewinnen, neue Kraft zu tanken oder einer Isolation vorzubeugen. Außerdem können Pflegepersonen auch selbst erkranken und Zeit für die Genesung benötigen. Hierfür hält die Pflegeversicherung die Kurzzeit- und Verhinderungspflege sowie die Tages- und Nachtpflege bereit.

Ab dem 01.07.2025 wurde für alle Pflegebedürftigen mit Pflegegrad 2-5 ein neuer gemeinsamer Jahresbetrag für Verhinderungs- und Kurzeitpflege eingeführt. Dieser beträgt 3.539 Euro.

Bereits im ersten Halbjahr des Jahres 2025 für Leistungen der Verhinderungspflege oder Leistungen der Kurzzeitpflege verbrauchte Leistungsbeträge werden im Kalenderjahr 2025 auf den neuen Gemeinsamen Jahresbetrag angerechnet, d. h., es wird für Verhinderungs- und Kurzzeitpflege insgesamt für das Kalenderjahr ein Betrag von bis zu 3.539 Euro zur Verfügung stehen.

Der Vorteil: Mit dem gemeinsamen Jahresbetrag wird eine flexible Nutzung der Leistungen möglich, da keine Übertragung der Einzelbudgets erforderlich ist.

Weitere Regelungen:

• Die geltenden Voraussetzungen für Verhinderungspflege und Kurzzeitpflege werden so weit wie möglich angeglichen und vereinfacht. So wird die zeitliche Höchstdauer der Verhinderungspflege auf bis zu acht Wochen im Kalenderjahr angehoben und damit der zeitlichen Höchstdauer der Kurzzeitpflege angeglichen. Gleiches gilt beispielsweise für den Zeitraum der hälftigen Fortzahlung eines zuvor bezogenen (anteiligen) Pflegegeldes sowohl während der Verhinderungspflege als auch während der Kurzzeitpflege – auch diese erfolgt dann jeweils für bis zu acht Wochen im Kalenderjahr.
• Ab dem 1. Juli 2025 entfällt zudem die Erfordernis einer sechsmonatigen Vorpflegezeit vor der erstmaligen Inanspruchnahme von Verhinderungspflege. Damit kann der Anspruch auf Verhinderungspflege – ebenso wie heute bereits der Anspruch auf Kurzzeitpflege – unmittelbar ab Vorliegen von mindestens Pflegegrad 2 genutzt werden.
• Zeitgleich werden Informations- und Transparenzregelungen eingeführt, die dazu dienen, dass die Pflegebedürftigen jederzeit im Blick behalten können, in welcher Höhe Leistungen über den Gemeinsamen Jahresbetrag durch Leistungserbringer abgerechnet werden.

Kurzzeitpflege

Viele Pflegebedürftige sind nur für eine begrenzte Zeit auf stationäre Pflege angewiesen. Die Pflegekasse übernimmt mit maximal 3.539,00 € die Pflegekosten, die Aufwendungen der sozialen Betreuung und die Kosten der medizinischen Behandlungspflege in einer Kurzzeitpflegeeinrichtung.

Wichtiger Hinweis: Zu den genannten Kosten kommen außerdem Tagessätze für Unterkunft und Verpflegung hinzu, deren Höhe die Einrichtungen individuell festlegen. Diese Kosten müssen vom Pflegebedürftigen selbst getragen werden. Eigenanteile im Zusammenhang mit der Kurzzeitpflege können bei der Pflegekasse im Rahmen des Budgets des Entlastungsbetrages von 131,00 € erstattet werden.

Das Pflegegeld wird während des gesamten Zeitraumes hälftig weitergezahlt.

Die Altersgrenze für Kinder und Jugendliche, die Kurzzeitpflege auch in geeigneten Behinderteneinrichtungen durchführen können, wurde von 18 auf 25 Jahre angehoben.

Anspruch auf Kurzzeitpflege besteht auch in zugelassenen stationären Reha-Einrichtungen nach § 111 SGB V, wenn die Pflegeperson dort eine Vorsorge oder Rehabilitationsmaßnahme durchführt und gleichzeitig dort die Unterbringung des Pflegebedürftigen erforderlich ist.

Respite Care

Macht die Pflegeperson Urlaub oder ist sie durch Krankheit vorübergehend an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse bis zu 56 Tage die Kosten einer Ersatzpflege. Ihnen steht hierzu ein maximaler Betrag von 3.539,00 € pro Kalenderjahr zur Verfügung.

Für eine Ersatzpflege durch nahe Angehörige ist die Aufwendungen auf den 2fachen Betrag des Pflegegeldes des festgestellten Pflegegrades beschränkt.

Besonderheit: Stundenweise Verhinderungspflege
Wird die Verhinderungspflege nur für einige Stunden am Tag (unter 8 Stunden) in Anspruch genommen (z. B. ehrenamtliche Helferkreise, Betreuungsgruppe) wird das Pflegegeld wird nicht gekürzt. Die Ersatzperson darf mit dem Pflegebedürftigen nicht bis zum zweiten Verwandtschaftsgrad verwandt oder verschwägert sein oder mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben.

Pflegegeld

Übernehmen Angehörige, Bekannte oder sonstige nicht erwerbsmäßig pflegende Personen die Betreuung, erhält der Pflegebedürftige Pflegegeld, das er an den Pflegenden weitergeben kann. Diese Art der Pflege gilt als ehrenamtlich. Das Pflegegeld zählt daher nicht als Einkommen und muss nicht versteuert werden.

Pflegegeld kann in folgenden Fällen nicht gezahlt werden:

• bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung, einer stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation oder bei häuslicher Krankenpflege (inkl. Grundpflege, hauswirtschaftliche Versorgung) durch die Krankenkasse ab der 5. Woche.
• bei Inanspruchnahme der vollen Sachleistungen sowie bei vollstationärer Pflege.
• bei ähnlichen Leistungen anderer Behörden und Einrichtungen (z.B. Pflegezulage nach dem Bundesversorgungsgesetz)

Um die Qualität der häuslichen Pflege sicherzustellen, sind regelmäßige Beratungsbesuche notwendig.

Seit dem 01.01.2026 sind die Beratungsbesuche bei allen Pflegegraden nur noch halbjährlich verpflichtend, Bei den Pflegegraden 4 und 5 kann der Beratungsbesuch freiwillig weiterhin vierteljährlich stattfinden. Die Kosten hierfür werden seitens der Pflegekassen übernommen. Die Leistung wird von anerkannten Pflegediensten oder Pflegeberatern durchgeführt.

Pflegesachleistung

Häusliche Pflege kann auch durch einen Pflegedienst als Sachleistung erbracht werden. Die Pflegedienste rechnen in diesem Fall direkt mit der jeweiligen Pflegekasse ab. Der ambulante Pflegedienst unterstützt Pflegebedürftige und ihre Angehörigen bei der Pflege zu Hause. Das Personal des Pflegedienstes hilft im Rahmen von Hausbesuchen fach- und sachkundig bei der täglichen Pflege. Die ambulante Pflege ermöglicht Betroffenen, trotz Pflegebedürftigkeit in der vertrauten Umgebung zu bleiben.

Das Leistungsangebot der häuslichen Pflege erstreckt sich auf folgende Bereiche:

• grundpflegerische Tätigkeiten (z.B. Körperpflege, Ernährung, Mobilisierung)
• häusliche Krankenpflege (nach § 37 SGB V als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung)
• Beratung der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen bei pflegerischen Fragestellungen
• Unterstützung bei der Vermittlung von Hilfsdiensten (z.B. Essenslieferung)
• Hauswirtschaftliche Versorgung (z.B. Einkaufen, Kochen, Wohnungsreinigung)

Kombinationsleistung

Um eine optimale, auf die individuellen Bedürfnisse abgestimmte Pflege zu gewährleisten, ist es möglich, dass sich Angehörige und ambulante Pflegedienste die Pflege teilen. Konkret bedeutet dies, dass ein anteiliges Pflegegeld gezahlt wird, wenn die Pflegesachleistung nicht in vollem Umfang in Anspruch genommen wird.

Rechenbeispiel: Kombination von Pflegegeld und Pflegesachleistung

Ein Pflegebedürftiger im Pflegegrad 2 (796,00 Euro) nimmt Sachleistungen durch einen Pflegedienst in Höhe von 398,00 Euro in Anspruch.

Er hat somit die Sachleistungen zu 50 Prozent ausgeschöpft. Dies bedeutet, dass er noch 50 Prozent des für den Pflegegrad 2 vorgesehenen Pflegegeldes (347,00 Euro) beziehen kann. Damit stehen ihm noch 173,50 Euro (50 Prozent von 347,00 Euro) Pflegegeld zu.

Pflegebedürftige haben Anspruch auf die Versorgung mit Hilfsmitteln, wenn diese die Pflege erleichtern, zu einer selbstständigen Lebensführung beitragen oder die Beschwerden lindern können. Bei Pflegekassen oder in Sanitätshäusern ist ein Pflegehilfsmittelverzeichnis erhältlich, aus dem hervorgeht, welche Pflegehilfsmittel die Pflegeversicherung im Bedarfsfall gewährt.

Im Pflegehilfsmittelverzeichnis finden sich Hilfsmittel

• zur Erleichterung der Pflege, z. B. Pflegebetten, Pflegebetttische, Pflegeliegestühle
• zur Körperpflege/Hygiene, z. B. Bettpfannen, Urinflaschen, Duschwagen
• zur selbstständigen Lebensführung, z. B. Hausnotrufsysteme
• zur Linderung von Beschwerden, z. B. Lagerungshilfen, Lagerungsrollen
• die zum Verbrauch bestimmt sind, z. B. Desinfektionsmittel, Schutzbekleidung

Die zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel werden direkt von einem zugelassenen Leistungserbringer (Sanitätshäuser, Apotheken) bezogen und mit der zuständigen Pflegekasse abgerechnet. Die Pflegekasse übernimmt Kosten dieser Sachleistung bis zu 42,00 Euro im Monat. Darüber hinausgehende Beträge müssen von dem Versicherten selbst getragen werden.

Technische Hilfsmittel werden dem Pflegebedürftigen von der Pflegekasse meist leihweise überlassen. Die Bewilligung kann davon abhängig gemacht werden, dass sich die Pflegebedürftigen die Hilfsmittel anpassen oder in deren Gebrauch ausbilden lassen.

Zu den Kosten für technische Pflegehilfsmittel muss der Pflegebedürftige einen Eigenanteil von 10%, maximal jedoch 25 Euro je Hilfsmittel, zuzahlen. Größere technische Pflegehilfsmittel werden oft leihweise überlassen, sodass eine Zuzahlung entfällt.

Die Versorgung mit dem jeweiligen Pflegehilfsmittel erfolgt in der Regel durch den Vertragspartner der Pflegekasse. Wenn die Leistung von einem anderen Leistungserbringer erbracht wird, muss der Versicherte die Mehrkosten selbst tragen. Es ist daher sinnvoll, sich vorab die Vertragspartner einer Pflegekasse benennen zu lassen.

Bei fehlendem Leistungsanspruch kann ein Antrag beim zuständigen Sozialamt im Rahmen des SGB XII gestellt werden. Diese Leistungen sind jedoch einkommens- und vermögensabhängig.

Für Hilfs- und Pflegehilfsmittel, die für die Selbstständigkeit von Pflegebedürftigen besonders wichtig sind oder der Erleichterung der Pflege dienen, besteht keine Notwendigkeit mehr, einen gesonderten Antrag zu stellen. Sobald ein MDK-Gutachter ein entsprechendes Hilfsmittel empfiehlt und die pflegebedürftige Person mit der Versorgung einverstanden ist, gilt dies als Antrag bei der Pflegekasse. Eine ärztliche Verordnung ist in diesen Fällen nicht mehr erforderlich. Die Empfehlungen werden im Gutachten festgehalten und damit automatisch an die Pflegekasse weitergeleitet. Diese hat dann im Nachgang die Versorgung mit dem entsprechenden Hilfs- oder Pflegehilfsmittel zu organisieren.

Pflegepersonen sind Personen, die nach § 19 SGB XI Pflegebedürftige nicht erwerbsmäßig wenigstens 10 Stunden wöchentlich in ihrer häuslichen Umgebung pflegen.

Stehen Angehörige oder andere Privatpersonen im Umfeld für die häusliche Pflege zur Verfügung, sind diese beim Antrag auf Pflegegeld als Pflegepersonen anzugeben.

Wer einen Angehörigen pflegt oder sich ehrenamtlich um Pflegebedürftige kümmert, kann an einem von der Pflegekasse finanzierten Pflegekurs teilnehmen. Teilweise führen die Pflegekassen selbst Pflegekurse durch. Sie bieten praktische Anleitung und Informationen, aber auch Beratung und Unterstützung zu vielen verschiedenen Themen.

Durch Pflegekurse sollen auch pflegebedingte körperliche und seelische Belastungen gemindert werden. Außerdem bieten diese Kurse pflegenden Angehörigen die Möglichkeit, sich mit anderen auszutauschen und Kontakte zu knüpfen. Liegt eine Pflegegrad vor, besteht weiterhin das Angebot, eine Pflegeanleitung in der eigenen häuslichen Umgebung der Pflegeperson oder des Pflegebedürftigen in Anspruch zu nehmen. Dadurch können beispielsweise vor Ort Unterweisungen im Gebrauch von Hilfsmitteln erfolgen oder bestimmte Pflegetätigkeiten geschult werden. Sprechen Sie Ihre Pflegekasse an!

Seit September 2024 bietet das DRK Fulda in Kooperation mit der Barmer Pflegekasse Kurse zur Unterstützung pflegender Angehöriger an. Die Teilnahme ist für pflegende Angehörige (alle Pflegekassen) kostenlos. Hier werden Themen "Pflegebedürftigkeit? Was nun?", Prophylaxen/Körperpflege, Rückenschonend umlagern, pflegegerechte Umgebungsgestaltung behandelt.

Wenn eine Pflegeperson die Pflege für einen oder mehrere Pflegebedürftige übernimmt, werden auf Antrag bei der Pflegeversicherung für die Pflegeperson Rentenversicherungsbeiträge von der Pflegekasse des Pflegebedürftigen übernommen. Die Höhe der Beiträge zur Rentenversicherung ist dabei von der Pflegestufe des Pflegebedürftigen sowie vom wöchentlichen Zeitaufwand der einzelnen ehrenamtlichen Pflegeperson für die Pflege abhängig.

Die Mindestpflegezeit beträgt zehn Stunden wöchentlich. Dabei können die Pflegezeiten bei der Betreuung mehrerer Pflegebedürftiger addiert werden.

Folgende Voraussetzungen müssen erfüllt sein, damit die Pflegekasse Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung zahlt:

• die Pflegeperson ist nicht mehr als 30 Stunden in der Woche berufstätig
• die Pflege wird mindestens zehn Stunden in der Woche in der häuslichen Umgebung ausgeübt
• die pflegebedürftige Person ist pflegeversichert
• die pflegebedürftige Person hat Anspruch auf Leistungen aus der Pflegeversicherung
• die Pflege ist ehrenamtlich, d.h. die Vergütung für die Pflege übersteigt nicht die Höhe des Pflegegeldes.

Wenn die Pflegeperson zum Beispiel wegen anderer Aufgaben Zeiten überbrücken oder entlastet werden muss, kann die Betreuung in einer Einrichtung der Tages- oder Nachtpflege sinnvoll sein.

Die Pflegekasse beteiligt sich in solchen Fällen an den Kosten der Pflege, der medizinischen Behandlungspflege sowie an den Transportkosten. Zusätzlich neben dem Pflegegeld bzw. der Pflegesachleistung für die häusliche Pflege gibt es hierfür in den Pflegegraden 2 – 5 monatlich 721, 1.357, 1.685 und 2.085 Euro.

Die Pflegekasse beteiligt sich an den Kosten für einen altersgerechten bzw. barrierearmen Umbau der Wohnung mit dem Ziel, dass

• die häusliche Pflege erst möglich oder
• die häusliche Pflege in erheblichem Maße erleichtert oder
• eine selbstständige Lebensweise des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird.

Sind die Voraussetzungen erfüllt, kann die Wohnraumanpassung durch die Pflegekasse mit bis zu 4.180,00 Euro unterstützt werden.

Leben mehrere Pflegebedürftige in einer Wohnung, ist der Gesamtbetrag auf 16.720,00 Euro begrenzt.

Die Leistung kann von allen Pflegebedürftigen der Pflegegrade 1 bis 5 genutzt werden.

Wichtig: Es wird empfohlen erst nach der Beantragung und Bewilligung der Leistung mit der Baumaßnahme begonnen werden, da im Nachhinein keine Kostenübernahme durch die Pflegekasse erfolgt.

Allen Pflegebedürftigen der Pflegegrade 1 bis 5 steht einheitlich ein monatliches Budget in Höhe von 131,00 Euro zur Verfügung. Mit dieser Leistungen können niedrigschwellige Betreuungs- und Entlastungsleistungen erbracht werden. Diese umfassen hauswirtschaftliche Hilfen, insbesondere die Zubereitung von Mahlzeiten, den Einkauf von Waren des täglichen Lebens, die übliche Reinigung der Wohnräume und das sich Kümmern um die anfallende Wäsche. Aber auch Aktivitäten im Bereich der Termin- und Freizeitgestaltung zählen dazu − darunter fallen Fahrdienste und Begleitung zu Terminen, z. B. zum Arzt, gemeinsame Spaziergänge und Gespräche, Begleitung bei Ausflügen und Besuchen sowie Beschäftigung mit Gesellschaftsspielen, Singen, Basteln, etc.

Was nicht zum zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsbetrag gehört, sind pflegefachliche (z. B. Grundpflege) oder medizinische (z. B. Wundversorgung) Aufgaben sowie Gartenarbeiten und Handwerkerleistungen.

Restbeträge, die am Ende eines Kalenderjahres noch nicht verbraucht sind, können in das Folgejahr übertragen und bis zum 30. Juni genutzt werden.

Das Budget kann nicht nur für Entlastungsleistungen genutzt werden, auch eine Umwandlung in folgende Angebote ist möglich:

• Aufstocken der Regelleistung für die Kurzzeit- und Verhinderungspflege oder die Erstattung von Eigenanteilen im Rahmen der Kurzzeitpflege
• Aufstocken der Regelleistung der teilstationären Pflege/Tagespflege oder die Erstattung von Eigenanteilen im Rahmen der teilstationären Pflege

Die zusätzlichen Betreuungs- und Entlastungsleistungen werden nur als Sachleistung gewährt und können nicht wie das Pflegegeld ausbezahlt werden. Die Leistungen müssen durch einen anerkannten Anbieter erbracht werden.

Anerkannte Anbieter sind:

• ambulante Pflegedienste
• nach Landesrecht anerkannte Dienstleister im Bereich der Betreuung und Hauswirtschaft
• qualifizierte Nachbarschaftshelferinnen und Nachbarschaftshelfer